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◆利用者氏名
お名前（漢字）*
ふりがな*
性別
男性女性
生年月日*
◆住所をご記入ください
現住所*
お電話番号*
メールアドレス*
◆希望お出かけサービスについて
希望のサービス*
散歩通院買い物お墓参り観劇外食里帰り
ご利用希望日*
ご利用時間*
2時間3時間4時間5時間6時間7時間その他
開始時間*
開始場所*
その他
◆住居等の状況について
住居*
一戸建て集合住宅：エレベーターあり集合住宅：階段のみ
◆移動手段について
屋外歩行*
自立歩行介助があればしている福祉機器使用
福祉機器について（複数選択可）*
車いす：自分で操作車いす：他人が操作電動車いす杖歩行器その他
◆日常生活動作について
食事摂取*
自立見守り等一部介助全介助
金銭の管理*
自立一部介助全介助
薬の内服*
服用薬*
あるない
服用薬ある場合
◆排尿について
排尿*
現状（複数選択可）*
トイレポータブル尿収器導尿おむつ
トイレへの案内
◆排便について
排便*
トイレポータブル差し込み便器摘便おむつ浣腸人工肛門
◆その他特記・解決すべき課題など
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