お出かけ同行サービスお問合わせフォーム

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◆希望お出かけサービスについて

◆住居等の状況について

住居*	一戸建て集合住宅：エレベーターあり集合住宅：階段のみ

◆移動手段について

屋外歩行*	自立歩行介助があればしている福祉機器使用
福祉機器について（複数選択可）*	車いす：自分で操作車いす：他人が操作電動車いす杖歩行器その他

◆日常生活動作について

◆排尿について

◆排便について

排便*	自立見守り等一部介助全介助
現状（複数選択可）*	トイレポータブル差し込み便器摘便おむつ浣腸人工肛門

◆その他特記・解決すべき課題など

その他

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