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    起き上がり*
    歩行*
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    口腔清潔*
    上着の着衣*
    ズボンの着脱*
    薬の内服*
    金銭の管理*
    買い物*
    簡単な調理*
    特記・解決すべき課題など

    ◆排尿について

    排尿*
    現状（複数選択可）*

    ◆排便について

    排便*
    現状（複数選択可）*

    ◆認知・コミュニケーションについて

    意思の伝達*
    毎日の日課を理解する*
    生年月日・年齢を答える*
    自分の名前を言える*
    今の季節を理解する*
    自分のいる場所を答える*
    徘徊*
    外出すると戻れない（迷子）*
    独り言*
    暴言・暴力*
    目的なく動き回る*
    火の不始末*
    不潔行為*
    異食行為*
    介護に抵抗する*
    物を無断で持ってくる*

    ◆その他特記・解決すべき課題など

    その他

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