お泊り同行サービスお問合わせフォーム

    *は入力必須です
    ◉ご記入はご利用者ご本人ではなくご家族や第３者がご記入ください。

    ◆利用者氏名

    お名前（漢字）*
    ふりがな*
    性別
    生年月日*

    ◆住所をご記入ください

    現住所*
    お電話番号*
    メールアドレス*

    ◆希望お出かけサービスについて

    希望のサービス*
    その他

    ◆住居等の状況について

    住居*

    ◆移動手段について

    屋外歩行*
    福祉機器について（複数選択可）*

    ◆日常生活動作について

    寝返り*
    起き上がり*
    歩行*
    洗身*
    移乗*
    食事摂取*
    口腔清潔*
    上着の着衣*
    ズボンの着脱*
    薬の内服*
    金銭の管理*
    買い物*
    簡単な調理*
    特記・解決すべき課題など

    ◆排尿について

    排尿*
    現状（複数選択可）*

    ◆排便について

    排便*
    現状（複数選択可）*

    ◆認知・コミュニケーションについて

    意思の伝達*
    毎日の日課を理解する*
    生年月日・年齢を答える*
    自分の名前を言える*
    今の季節を理解する*
    自分のいる場所を答える*
    徘徊*
    外出すると戻れない（迷子）*
    独り言*
    暴言・暴力*
    目的なく動き回る*
    火の不始末*
    不潔行為*
    異食行為*
    介護に抵抗する*
    物を無断で持ってくる*

    ◆その他特記・解決すべき課題など

    その他

    確認画面は表示されません！上記内容で送信しますので、よろしければチェックを入れてください。