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◆利用者氏名
お名前（漢字）*
ふりがな*
性別
男性女性
生年月日*
◆住所をご記入ください
現住所*
お電話番号*
メールアドレス*
◆ご希望のご旅行について
希望の方面*
国内旅行海外旅行
行先・日数
出発日*
◆移動手段について
屋外歩行*
自立歩行介助があればしている福祉機器使用
福祉機器について（複数選択可）*
車いす：自分で操作車いす：他人が操作電動車いす杖歩行器その他
◆日常生活動作について
寝返り*
できる何かに掴まればできるできない
起き上がり*
歩行*
洗身*
自立一部介助全介助行なっていない
移乗*
自立見守り等一部介助全介助
食事摂取*
口腔清潔*
上着の着衣*
ズボンの着脱*
薬の内服*
自立一部介助全介助
金銭の管理*
買い物*
簡単な調理*
特記・解決すべき課題など
◆排尿について
排尿*
現状（複数選択可）*
トイレポータブル尿収器導尿おむつ
◆排便について
排便*
トイレポータブル差し込み便器摘便おむつ浣腸人工肛門
◆認知・コミュニケーションについて
意思の伝達*
できる時々伝達できるほとんどできないできない
毎日の日課を理解する*
できるできない
生年月日・年齢を答える*
自分の名前を言える*
今の季節を理解する*
自分のいる場所を答える*
徘徊*
ない時々あるある
外出すると戻れない（迷子）*
独り言*
暴言・暴力*
目的なく動き回る*
火の不始末*
不潔行為*
異食行為*
介護に抵抗する*
物を無断で持ってくる*
◆その他特記・解決すべき課題など
その他
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