ご旅行同行サービスお問合わせフォーム

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◆ご希望のご旅行について

希望の方面*	国内旅行海外旅行
行先・日数
出発日*

◆移動手段について

屋外歩行*	自立歩行介助があればしている福祉機器使用
福祉機器について（複数選択可）*	車いす：自分で操作車いす：他人が操作電動車いす杖歩行器その他

◆日常生活動作について

寝返り*	できる何かに掴まればできるできない
起き上がり*	できる何かに掴まればできるできない
歩行*	できる何かに掴まればできるできない
洗身*	自立一部介助全介助行なっていない
移乗*	自立見守り等一部介助全介助
食事摂取*	自立見守り等一部介助全介助
口腔清潔*	自立見守り等一部介助全介助
上着の着衣*	自立見守り等一部介助全介助
ズボンの着脱*	自立見守り等一部介助全介助
薬の内服*	自立一部介助全介助
金銭の管理*	自立一部介助全介助
買い物*	自立見守り等一部介助全介助
簡単な調理*	自立見守り等一部介助全介助
特記・解決すべき課題など

◆排尿について

◆排便について

◆認知・コミュニケーションについて

意思の伝達*	できる時々伝達できるほとんどできないできない
毎日の日課を理解する*	できるできない
生年月日・年齢を答える*	できるできない
自分の名前を言える*	できるできない
今の季節を理解する*	できるできない
自分のいる場所を答える*	できるできない
徘徊*	ない時々あるある
外出すると戻れない（迷子）*	ない時々あるある
独り言*	ない時々あるある
暴言・暴力*	ない時々あるある
目的なく動き回る*	ない時々あるある
火の不始末*	ない時々あるある
不潔行為*	ない時々あるある
異食行為*	ない時々あるある
介護に抵抗する*	ない時々あるある
物を無断で持ってくる*	ない時々あるある

◆その他特記・解決すべき課題など

その他

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